我们多次组织了扎实有效的医疗安全教育活动，认真学习有关卫生法律、法规、规章，并按照法律的要求来规范自己的行为，加强对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》中的医疗举证责任倒置的规定等的学习，全面进行了普法辅导员培训，每年对科主任、护士长专门学习每人达10课时。通过学习，使各级各类人员明确了各自的义务和职责，了解了发生医疗事故的法律责任以及带来的后果，进一步提高全员责任意识。

二、严格准入，规范质量标准

严格把好准入关，是保证医疗质量的基础，也是防范和减少医疗纠纷或事故的重要一环。

首先是严格人员的准入：按照《执业医师法》、《护士管理办法》等从事技术岗位人员的条件要求，严格安排工作岗位，对各类人员开展的技术层次按要求与规定执行。对未取得执业资格的医护人员以及非专业技术人员一律不准直接参与诊疗活动。

其次是严格技术准入：对国家公布终止使用技术和禁止使用技术一律不准在临床上使用，对条件不配套、技术水平达不到要求的不随意扩大诊治范围，凡是开展限制性技术必须报批。

第三是严格设备的准入：我院购置医疗器械必须是认证合格产品，购进渠道必须正当，审批严格，不使用淘汰设备。

第四是严格药品、试剂和一次性用品准入：把好药品质量关，不使用假、劣药品及过期药品。试剂必须经国家质量认证部门认可的.。诊疗材料与一次性用品严格标准，合格的才能使用。

三、健全规章制度，严格执行诊疗规范

我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的工作规范，结合专业结构和实际制订和完善一系列的规章制度和操作规范，建立健全了医院内部的各项管理规章和制度。贯彻实施了《市临床疾病诊疗规范》及《市临床技术操作常规》，同时把“两个规范”的贯彻落实情况纳入综合目标岗位责任制考核的重点内容，每月检查一次，发现问题及时解决，并给予相应的扣分，按照“两个规范”要求，抓好质量控制，规范医疗行为，提高了诊断、治疗水平。

重点强化医院和医务人员依法执业意识，落实医院各项规章制度，人员岗位责任制和各类技术规范；特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度，手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审批制度等等。

加强了基础医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合理检查，合理用药，因病施治。

①重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

②加强急诊科室、感染科室能力建设，提高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能力。

医院依法执业情况自查报告

③加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒灭菌关，提高院内感染的送检率，规范抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的管理。

④加强科学合理用血，保证血液安全，规范消毒、灭菌、

与医疗废物管理工作，不断完善医疗质量和安全的管理控制体系，落实医疗质量与安全的责任制度及责任追究制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。

⑤坚持了每年两次全院性的医疗事故病案讨论和考核，对高危科室进行数次专题研讨。对一些存在事故隐患的苗头病人、高危病人坚持三知道，大抢救随时报告医务科或总值班人员，发现问题及时解决。

⑥严格防范护理差错事故的发生，总护理部采取每月定期或不定期抽查等形式，对各病区进行检查，加强护理人员的责任心教育，完善规章制度，严格操作程序和对重点科室严格把关，近年来护理工作没有差错事故发生。

四、规范病案文书记录与诊疗物证的管理

随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》实施，病人的病历作为医疗事故鉴定主要的文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。规范和完善病案文书书写，加强诊疗物证的保存与管理十分重要。我院主要抓了以下几方面：

一是组织医护人员学习病案书写规范，对照要求，找差距，狠抓整改完善。

二是落实责任，明确责任主体，做到谁诊治谁负责。谁管理谁负责。

三是完善病案管理制度与体系，切实加强门、急诊病历的管理，做到细致、完整、准确。严格借阅制度，严防丢失。制订了病案索取、复印、复制制度，做到既符合《医疗事故处理条例》规定，又要便于管理。

四是设立物证管理与保存管理制度。做到有关人员都要有存留物证的思想意识、要坚决按《医疗事故处理条例》规定存留和保管物证，尤其是使用可能发生反应的药品，有毒有害的物品或有纠纷苗头病例，更是高度重视。

医院依法执业情况自查报告(2)

五是强化监督，以保证病案资料的真实性、及时性与质量、管理规范化。六是为确保病历质量稳步提高，以《市病案书写的基本规划和要求》及《病历书写指导手册》为标准，坚持环节病历管理的具体要求，狠抓病历书写及各种检查报告描述，坚持医技科室双签字制度，提高了病历书写水平，消灭了乙级病历，甲级病历达标100%。

五、强化医患沟通，尊重患者的知情权和同意权

加强与患者或患者家属的沟通，尊重患者的知情权与同意权，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的医患关系，防患和减少医疗纠纷的发生。医务人员认真细致地处置病人、交待病情、履行各种高危病人及操作的签字手续。

六、建立了医疗执业风险保险制度

实行医疗责任保险，由医院为全院所有专业技术人员投保，每年医院为其投保，对意外责任事故有保险公司负责补偿。

七、严格医疗服务收费管理，杜绝不合理收费

严格执行《市医疗服务价格收费标准》，统一医疗服务收费项目和内容，所有收费标准上墙公示，增加医疗收费透明度，主动接受社会和病人的监督，及时处理患者对违规收费的投诉，做到合理检查，合理用药，因病施治，合理收费，减轻群众不合理的就医经济负担。

随着我国卫生事业的深入发展，卫生立法不断完善，我院的依法执业工作任重道远，我们要不断加强卫生法律、法规和规章的学习，把我院的依法执业工作提升到一个新台阶。

依法执业自查报告篇2

为更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，推动公立医疗机构加快补齐内部管理短板和项，促进公立医疗机构高质量发展。根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》(国卫对务函2020)262号)要求，我中心开展全面开展“三规范、三落实、三推进”行动，通过自查、整改、督导等形式，形成“制度完善、管理规范、配置科学、组织健全”的经济管理的新格局。

(一)开展公立医疗机构制度、价格、诊疔“三规范”行动

1.建章立制，规范完善财经规章制度。以问题为导向，对本单位经济管理方面现有规章制度进行全面梳理，对照最新制度要求，对不符合实际的.及时废止，需要修订的尽快修订完善，需要新建的抓紧制定新的规章制度，重点围绕成本管理、运营管理、内部控制、绩效管理等薄弱环节，坚持补短板强弱项，健全全成本核算体系、运营管理制度指施、内部控制全流程体系、预算绩效管理目标指标导向等，建立起一整套符合实际、科学严谨、切实管用的财经规章制度体系，从制度层面促进依法依规进行经济活动，推进形成经济管理价值创造，提高业务活动和经济活动的质量效益。

2.及时透明，规范医疗服务价格管理。依据政府医疗服务价格政策变动，及时调整医院价格管理系统的价格标准，在显著位置对药品、医用材料和医疗服务价格信息进行公示，切实提高价格透明度，规范医院价格行为。严格落实医疗服务项目规范、价格行为管理等规章制度，规范收费管理，严禁重复收费、串换项目收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等问题，积极推进医疗服务价格内部管理长效机制建设，及时申报新增医疗服务项目并严格执行；认真落实支付方式改革任务要求，积极推行电子票据管理改革工作，减少患者排队次数和等待时间，做到“让信息多跑路，让群众少跑腿”，真正让群众感受到服务水平的提升，享受“互联网+医疗”带来的便利

3.严格管理，规范医疗机构诊疗行为。加强药楲管理，严禁超范围使用药品和耗材、设备使用不规范、医疗记录不规范，严禁无指征入院、过度诊疗、为患者提供医疗以外的强制性服务等问题。

(二)开展公立医疗机构制度执行、预算管理、问题整改“三落实”行动

1.严谨规范，落实财经管理制度要求。严格落实各项财经规章制度，依法依规开展经济管理活动。有针对性地加强财经制度宣传、培训和指导，对经济活动中容易出现问题的采购管理、捐赠管理、资产管理等方面，要着力加强眼踪评价，重点督导，同时，牢固树立“过紧日子”理念，将日常业务管理与严控一般性支出、节约资源成本同部署、同落实、同监管、同评价，确保全员参与、全流程管控。

2.认真自査，落实问题整改要求。细化落实各类业务活动中内涵经济行为的内部控制制度和监管措施，建立医疗、价格财务等管理部门联检联查日常监督机制，定期和不定期开展医疗服务规范化管理检查，避免出现违法违纪违规行为。加强内部审计监督，发挥内部审计作用，健全长效监管机制，对前期审计、督查，检查发现的问题，及时进行汇总分析，认真整改堵塞漏洞，梳理近三年内发现的经济管理、经济行为等突出问题以及短板弱项，进行分类汇总，形成台账，对照内容，及时整改，逐一销号，客观综合分析问题产生原因，建章立制，防患未然。

(三)开展公立医疗机构信息化、组织建设、业财融合工作“三推进”行动

1.互联互通，积极推进信息化建设。推进实现单位内部运营管理平台系统与医疗教学科研等业务系统互联互通，数据共享共用。加强数据管理和分析应用，强化数据资源整合，定期开展数据综合分析研究，为领导决策提供科学参考和建议，同时积极运用信息化技术，探索开展智能監管，规范诊疗和收费等行为，保障单位经济安全。

2.优化设置，大力推进组织建设管理。加强经济管理一体化建设，完善内设机构职能，形成经济管理工作合力；加强经济管理人才队伍建设，注重培养使用专业化、复合型管理人才，充分发挥人才作用，提升我医院经济管理水平

3.齐抓共管，不断推进业财融合。强化现代医院管理理念，把经济管理各项要求融入医教研防等业务流程控制和质量控制各环节，以提升质量、提高效益为主线，转变重业务轻管理的现状，提高全员执行制度和重视内控的意识，促进业务管理与经济管理深度融合。

依法执业自查报告篇3

为贯彻落实县食品药品监督管理局对我院药品、医疗器械质量检查，保障人民群众使用医疗器械安全有效，规范药品使用和管理。医院成立了以分管院长为组长的自查小组，按照《药品管理法》《药品使用质量管理规范》《规范药房的标准》逐一自查，逐一对照，自查小组做了大量细致的自查工作，自查报告如下：

一、机构、人员与制度：

我院具有《医疗机构执业许可证》等合法资质。设立了药品质量管理机构，由分管院长、药事部门负责人、药房负责人、质量负责人、采购员组成，明确各级人员和机构的职责。同时，已制定的各项质量管理制度，建立了继续教育培训计划，提高人员素质，对从事药品工作的直接接触药品的人员每年都进行健康体检，并建立健康档案，确保药品使用过程中安全有效。

二、采购与验收：

严格按照卫生局制定的药品集中采购制度进行药品采购。从具有药品生产、经营资格的企业购进药品;药品入库验收严格按照标准操作规程进行，严格按法定质量标准和合同质量条款对购进药品、售后退回药品的质量进行逐批验收。

三、落实规范药房管理制度：

严格按照规范药房的标准，对全院的药房、药库及门诊部药房进行管理。

四、药品储存与养护：

仓库分为药品库、医疗器械库，各库均分合格区、待验区、不合格区、退货区，各区按规定实行色标管理，即合格区为绿色，待验、退货区为黄色，不合格区为红色。在验收合格后，严格按照药品储存、养护制度对药品专库、分类存放，根据药品储存条件和要求储存于相应的库区，将药品与非药品、内用药与外用药、处方药与非处方药之间分开存放，易串味的药品及危险品与其它药品分开。药品按批号、有效期集中堆放，按批号及效期远近依次或分开堆码，对近效期药品每月填报效期表。

五、药品的调配：

药剂人员调配药品时，必须凭注册的执业医师开具的处方进行，非经医师开具处方不得调配药品，药品调配工作严格按照四查十对的要求进行调配，发放应当遵循“先产先出”，“近效期先出”和按批号发放的原则。

六、不良反应监测：

建立药品不良反应监测管理小组，指定专职或兼职人员负责药品不良反应报告和监测工作，建立和保存药品不良反应监测档案，主动收集药品不良反应，通过国家药品不良反应监测信息网络报告，报告内容应当真实、完整、准确。

七、特殊药品：

特殊管理药品具有符合规定的安全储存措施，实行双人双锁，帐物相符等五专管理。购入特殊药品应实行货到即验、双人开箱、清点到最小包装，并有专用验收记录，退回、过期失效、不合格的特殊管理药品及按规定收回的废弃物等应在卫生部门监督下销毁，销毁记录应符合要。

八、检查中发现的问题：

通过自查小组对医院使用药品各个环节，质量管理工作进行自查，从人员机构、管理制度、硬件设施、管理记录等方面进行全面细致的自查，基本上能达到药品使用质量管理规要求，但也发现了些不足之处，药库、药房、门诊部药房等涉及药械的个别地方，卫生较差，药品排列不整齐，排序不够规范，分区不够明显，书写记录不够详细等不足之处。责令各站、组、科室人员务必按制度认真整改，并落实到人。

在实际工作与实施中，可能存在一些容易被忽视的、细微方面的问题，望上级领导对我院的工作提出宝贵意见。在以后的工作中，一定再接再厉，把我院的药事工作做得更好，保障人民群众的用药安全。

依法执业自查报告篇4

为进一步规范我县医疗机构依法执业行为，积极贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，保障医疗安全，加强医疗废弃物监管，切实保障人民群众的健康权益和就医安全，在2016年我县以着力长效监管机制建设为工作目的，通过开展医疗机构“依法执业报健康”行动、公立医疗机构专项监督检查、医疗机构不良执业行为记分管理等有效措施，进一步提高了我县医疗卫生机构依法执业水平，并取得了一定的成效。现将我县工作开展情况汇报如下：

一、我县现状

我县目前共有各类医疗卫生机构34家，其中县属医疗卫生机构5家(包括3家县属医疗机构和2家公共卫生机构)，乡镇卫生院7家，村卫生室17家，个体诊所1家，学校、企业医务室5家。从事医疗卫生服务工作的卫技人员共448名，其中执业医师132名，执业助理医师33名，乡村医生21名，执业护士139名，药剂人员39名，医技检验人员29名，其他卫技人员55人。辖区内有医疗废物集中处臵单位1家，主要负责本岛内医疗机构医疗废物的集中处臵，其余乡镇医疗机构废物自行焚烧处臵。7家乡镇卫生院中医疗废物管理达到规范级指标的共6家，规范率为85.71%。

二、主要工作开展情况

(一)提高认识，落实监管职责

我县历来重视对医疗市场秩序的维护和监管，县政府、卫生局两级领导紧密结合医药卫生体制改革的要点，将医疗机构依法执业作为规范医疗市场秩序，保障医疗安全，维护社会和谐稳定，促进我县社会经济又好又快发展的高度来认识，根据省、市下达的工作要求，由局医政科、疾控监督科和卫生监督所紧密合作，齐抓共管，切实落实监管职责。

(二)强化监管，规范执业行为

在日常监管中，我县以乡镇卫生院(社区卫生服务中心、站)、个体诊所、村卫生室作为监管重点对象，以医疗机构

许可证管理、人员依法执业情况、医疗广告发布情况为重点检查内容，通过严把许可校验、强化医务人员法制意识等方式方法，进一步规范医疗机构执业行为。一是严把医疗机构执业许可校验关。在医疗机构执业许可年审校验时，将医疗机构开设诊疗科目是否与核准科目相符，名称与核准名称是否一致，医护人员是否持证执业等作为审核关键要素，发现有违规违法现象的一律不予校验。二是加强对医护人员法律法规知识培训，提高依法执业意识。一方面对医疗机构负责人进行培训，强化责任意识，另一方面医疗机构内部对医护人员进行培训，提升医疗机构整体法制意识。三是加大日常监管力度，对非法、违法行医行为进行及时查处。特别是对聘用非卫技人员、跨专业执业、开设未核准诊疗科目等情况进行严肃处理。四是进一步巩固和提高我县中小型医疗机构执业分级监管工作，建立长效管理机制。目前除县属4家医疗机构外，应开展依法执业分级监管的中小型医疗机构共31家。已开展31家，量化分级实施率100%，其中2家为规范级，29家为合格级。

(三)注重实效，推进医废处臵规范化建设

我局积极从我县实际出发，注重实效，采取监督执法与加强整改相结合的原则，逐步规范我县医疗机构医疗废物的处臵行为。一是重点加强了对乡镇卫生院医疗废物处臵的规范化建设，严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，监督乡镇卫生院落实对医疗废物的管理职责，规范分类收集和运送程序，规范建设医疗废物的暂时储存设施、设备。杜绝医疗废物的随意流失、泄露和扩散现象。二是对县属医疗机构医疗废物收集、运送、贮存、处臵等重点环节开展监督检查。三是对医疗废物集中处臵单位加强指导和监管。对医疗废物集中处臵单位的处臵能力进行评估，全面掌握处臵设施建立和运行情况。

(四)加强自查自改，落实整改要求

我局领导班子高度重视医疗机构依法执业规范情况，在市卫生局上半年督查后，及时召集卫生局、卫生监督所和各医疗机构相关负责人，根据督查发现的问题，共同商讨整改

方案，落实各项整改责任，明确了以卫生局督查整改、卫生监督所指导整改、医疗机构落实整改的任务要求。一是严格执行各项工作制度、流程，完善台账资料。进一步建立健全了相关工作制度、流程及规章制度，且制度、流程在相应的诊室上墙明示，使医务人员工作有章可循，操作有据可依，加强了医务人员的工作责任心和卫生安全意识，切实落实“定人、定岗、定职责”的三定原则。完善医疗废物交接登记、院感防控监测登记、医疗器械消毒登记、医务人员院感防控知识培训记录等台帐资料，对格式不正确、登记不详细的登记表格进行修改，做到每项工作均有记录。二是现场指导整改，及时跟踪整改进程。根据市卫生局医疗机构依法执业督查情况的通报以及督查组现场检查整改意见，我局及时对存在问题进行逐项督促整改。县卫生监督所承担指导整改职责，依据《执业医师法》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医疗机构医疗废物处臵规范》、《发热门诊设臵规范》等法律法规、规章的规定，到各医疗机构进行现场指导。在医疗机构现有条件下，充分利用可利用的人力、物力资源，与医疗机构切实解决存在的问题。同时加大对医疗机构的监管力度，跟踪整改进程。至目前，相关医疗机构已完善了部分设施设备，如县中医院已将注册地址与执业地址不符的医务人员进行重新注册，对医疗废物处臵加强管理，规范院内医疗废物运转流程，暂存处警示标示进行改正，增设暂存处防蝇设施，建立医疗废物应急预案;县人民医院加强了对内镜室、口腔科的消毒管理，制定相关工作制度和工作流程，加强对医务人员院感防控知识培训，对消毒供应室进行整改，设臵污染区与清洁区之间的缓冲区，安装防尘防蝇设施。

(五)转变监管模式，落实不良行为记分管理

根据省、市文件要求，我县充分领会上级文件精神，结合我县实际，积极开展医疗机构不良执业行为记分管理工作。一是加强学习，提高认识。局领导班子高度重视医疗机构不良执业行为记分管理工作，认真学习文件，领会精神实质，统一思想认识，制定我县医疗机构不良执业行为记分管理工作实施方案和内容。二是落实职责，明确分工。县卫生

局确定县卫生监督所作为县属医疗机构的记分管理具体部门，及时将医疗机构不良执业行为和记分情况上报县卫生局医政科，由县卫生局定期向社会公布。做好信息的上下沟通、收集、报告等工作。县卫生局相关科室、县卫生监督所按照责任分工实施医疗质量管理、监督执法。三是加强监管，促进提高。县卫生局相关科室、卫生监督所将采取日常监管、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行随机监督检查，并将记分管理将作为卫生行政部门对医疗机构进行校验的重要依据，不良执业行为记分情况作为医疗机构年度校验必须提交的材料之一。通过监管，提高医疗机构的质量水平、管理水平、服务水平，提高群众满意度。

三、存在问题和困难

经过开展系列整治和有效监管，使我县的医疗机构依法执业和医疗废物规范处臵情况得到进一步规范。但是因为人员编制、工作经费、交通等原因，还是存在以下几点问题：一是乡镇卫生院执业医师、执业护士人数不足，个别乡镇卫生院还是存在“一人多用”跨专业执业的现象。二是医疗机构对医护人员法律法规知识培训力度和次数不够，医护人员法制意识需要提高。三是县内医疗废物集中处臵单位虽然持有经营许可证，但许可项目中不包括医疗废物处臵。集中处臵单位焚烧炉趋于老化，对处臵能力带来一定影响。四是本岛以外的乡镇卫生院由于交通不方便，医疗废物不能集中处臵，各乡镇卫生院自行焚烧销毁处臵不规范，如医疗废物产生量少，存在暂存日期超过两天的现象。

四、下一步工作打算

(一)加强领导，提高认识，结合医药卫生体制改革，进一步提高医务人员依法执业自觉性，落实院感防控和传染病防治相应措施。

(二)进一步贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，规范医疗机构执业行为。

(三)坚持标本兼治，着力长效监管机制建设。结合《浙

江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》，探索对医疗机构的长效监管模式。

(四)维护医疗市场秩序，加大对有证医疗单位的监管力度，对中小型医疗机构根据已评定的量化分级等级，实行分类监管。

(五)加强医疗卫生法律法规知识宣传，提高群众自我保护意识，通过各种形式扩大投诉举报电话知晓率，形成全社会对医疗机构监管氛围。

依法执业自查报告篇5

20xx-20xx年，浙江省各级卫生监督机构连续三年开展医疗机构“依法执业守护健康”行动，成效斐然。

一、行动概况

自20xx年起，省卫生厅在全省范围内开展医疗机构依法执业守护健康行动，要求各级卫生行政部门采取培训宣贯、依法监督、约谈处罚、记分通报、整改复查等措施，规范各级各类医疗机构执业行为。同时省卫生厅每年组织多种形式的检查：20xx年由厅领导带队检查省级医院，各市卫生局现场观摩检查；20xx年推行市际“推磨式”检查，各市卫生局组队互相检查，省卫生厅对检查结果进行通报；20xx年开展“省查市、市查省级医院”层级检查。

二、监督情况

三年行动中，全省共出动28.1859万人次卫生监督员，监督检查医疗机构14.5289万家次，每年监督覆盖率均100%，共与7.3335万家医疗机构签订《医疗机构依法执业承诺书》，发放了10万本《医疗机构依法执业法律义务书》，对1.0208万家违法法规的医疗机构进行约谈并签署了约谈记录。

各地开展行动前，纷纷召开会议进行依法执业守护健康行动宣贯和部署；行动中各地结合实际，采取多种形式的监督检查，如湖州、衢州、金华、丽水以开展“执法月”形式，由市卫生局组队对全市所有二级以上医疗机构进行检查；杭州、宁波、绍兴抽调医院院感、护理、医疗质量控制等专家参与联合执法；温州市组织对二级以上医疗机构开展县际对口检查，相互督导；丽水专题发文表彰行动中表现优秀的单位及个人。

三、行政处罚情况

三年行动中，全省对各级各类医疗机构警告2019家，处罚4000家，罚款1922.78万元，没收违法所得228.38万元，并对12户给予暂缓校验，吊销《医疗机构执业许可证》83家，吊销医务人员执业证书15人，不良执业行为记分10023家。

行动中查处了违规开展肾移植手术等一批典型案例，并依法加大对大型公立医疗机构违法行为的行政处罚力度，仅对省市级医院处罚39家次，罚款18.12万元，不良执业行为记分50家次；有力的规范了医疗机构尤其是大型公立医疗机构的依法执业行为。

四、行动成效

经过三年行动的努力，不仅医疗机构的依法管理意识和依法执业情况逐年改善、提高，卫生行政部门在依法管理意识、依法监管机制、依法监管能力方面也有大幅提升。主要表现在：

1.医疗机构管理依法管理意识有提升，依法执业情况逐年好转。行动中发现医疗机构违法违规行为的数量逐年不断减少，且对违法违规问题都能积极主动整改到位。同时，通过对行动开展以来医疗机构行政处罚案件分析发现，医疗机构“原则性”违法违规行为明显减少。如“超核准执业范围开展诊疗”、 “放射诊疗设备未经许可”等较严重的违法行为逐年明显减少。

2.卫生行政部门依法行政意识增强。通过行动强化了各级卫生行政部门对“依法执业守护健康”专项行动的认识，领导重视程度逐年提升，依法行政意识不断增强，对二级以上医疗机构违法行为的处罚案件逐年增多，扭转了以往对公立医疗机构，尤其是二级以上医疗机构“只查不罚”的局面。

3.依法监管机制更加完整、依法监管能力不断增强。初步建立了涵盖医政，疾控，院感，质控等综合执法机制，建立相对统一的监管标准，丰富了省市区联动、层级稽查、交叉检查等多种监管形式；同时医疗卫生执法能力也不断提升，尤其是对医院感染管理和“医疗技术”等操作技术性行为的违法违规行为，从不敢查到不仅敢查、而且能查出问题并依法查处。

五、下一步工作

1.进一步巩固和提升医疗机构依法执业监管成果

根据新一轮医改提出“到2020年，普遍建立比较完善的医疗服务体系”的改革目标和“推进公立医院综合改革”的重点任务，依法执业作为行医的基本准则，不仅需要医疗机构和医务人员的严格遵守，更需要卫生行政部门的强有力监督来保障群众的就医安全，今后医疗机构依法执业守护健康行动要不断继续深入开展。

2.进一步完善依法执业监管机制

各级卫生行政部门要进一步树立依法行政意识，切实落实对医疗机构的依法监管责任，建立综合监管机制，实施医疗机构许可预防性审查制度，严把医疗机构许可校验综合审查制度，进一步推进依法执业监管向纵深发展。

3.进一步提升依法执业监管能力

各地要加强综合执法能力建设，通过执法理论系统培训、实践基地培训、带教进修学习、技能大比武等方式，全面提升依法执业监管能力。同时要导入行业管理机制，充分发挥医疗质量质控中心、医学会、护理学会等技术支撑作用；此外还要创新信息化监管方式，建立依法执业监管信息系统，逐步推进医疗废物、消毒院感控制等实施在线监控，提高监管时效性和实效性。

依法执业自查报告篇6

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，临城街道社区卫生服务中心按照《医疗机构管理条例实施细则》、《薛城区2015年基层医疗机构集中整顿实施方案》组织相关人员进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，认真组织

我们召开了医疗机构整顿工作会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格按照《医疗机构管理条例实施细则》、《薛城区基层医疗机构集中整顿实施方案》进行了认真细致的自查自纠工作。

二、自查基本情况

（一）机构自查情况：临城街道社区卫生服务中心是薛城区中医院延伸举办的城市社区卫生服务机构，辖4个社区卫生服务站、5个行政村卫生室，服务临城街道10万城乡居民。所有机构均按要求办理了《医疗机构执业许可证》，并按规定的范围开展执业活动。

（二）人员自查情况：临城街道社区卫生服务中心现有工作人员76人，副主任医师1名，主治医师7名，执业医师12名（含助理医师），主管护师6名，护师24名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用

未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。

（三）重视医疗安全，提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。参照病历管理规定，完善门诊登记制度，规范门诊登记。加强处方的管理与使用，建立处方点评制度，开展处方点评工作，规范抗生素、激素等药品的使用。

（四）院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，

进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

（七）疫情管理报告情况：临城街道社区卫生服务中心建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展自查，无漏报或迟报情况发生。

（八）药品管理自查情况：临城街道社区卫生服务中心全部使用国家基本药物，所辖服务站和卫生室药品供应由社区中心统一网上采购配发，全部零差率销售，从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

三、存在不足

（一）、由于政府投入不足，有些医疗设备未能配备或得不到及时维护与更新，阻碍了相关业务的深入开展，发展的后劲不足。

（二）、受编制及人员经费所限，工作人员普遍配备过少工作量较大，外出进修的机会不多，知识更新的周期长，影响了服务水平向更高层次提高。

（三）、临城街道社区卫生服务中心及所辖的卫生服务站、村卫生室业务用房均为租赁，面积相对较小，除中心、福泉外均未能做到诊断室与治疗室、输液室分开，输液室亦不能做到分区管理。

（四）、为配合公共卫生工作中心设立了口腔科，需要增加相应的诊疗科目。

（五）、临城街道辖区除北城、古井村卫生室达到了标准化卫生室的要求，北二、张桥、西丁均未达到要求，东丁、绳桥、挪庄尚属空白村，新建的临山公寓、永泰花园、燕山社区亦无相应的社区卫生服务站。

（六）、部分医护人员无菌观念淡薄，不能做好消毒隔离及自我防护工作。

临城街道社区卫生服务中心一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实《薛城区2015年基层医疗机构集中整顿实施方案》会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

依法执业自查报告篇7

本年度的医保工作在县社保局(医保管理中心)的监督指导下，在院领导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《安吉县城镇职工基本医疗保险定点机构医疗考核办法》的规定和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对2007年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：

一、医疗保险基础管理：

1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

二、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。

4严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

三、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、本年度门诊人均费用略高于医保病人药品比例控制的范畴。

3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在20%以内。

4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

四、医疗保险服务管理：

1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。

2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。

5、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，加盖外配章后由病人自主选择购药。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查10例门诊就诊人员，10例均符合填写门诊就诊记录的要求。

7、经药品监督部门检查无药品质量问题。

五、医疗保险信息管理：

1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面给予了较大的投入。

2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

4、本院信息系统医保数据安全完整。

5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。

六、医疗保险政策宣传：

1、本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、责任医生下乡宣传，印发就医手册、发放宣传资料等。

由于医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，这就要求我们们医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经常沟通，使我院的医疗工作做得更好。

依法执业自查报告篇8

为进一步巩固、扩大打击非法行医专项行动和非法采供血专项整治成果，推动和促进医疗卫生监督工作法制化、科学化、规范化管理，切实保障人民群众身体健康和生命安全。根据2012年医疗卫生监督要点要求，按照局党委的统一部署，医疗卫生监督科在全市开展了以打击非法行医、强化医疗机构依法执业监督执法检查为重点的医疗卫生监督工作。现将全年工作总结如下：

一、基本情况

今年共执法监督检查医疗机构320户，查处无证行医156户次，对13户无证行医实施了行政处罚,处罚金额 33000元，执行到位金额33000元，没收药品器械76(件、箱);查处超执业范围案件 6 起，罚款 16000元;查处使用非卫生技术人员案 1 起，罚款 2000元;查处“两非”案件2起，吊销个人《医师执业证》1起;查处违反《母婴保健法》案件1起，罚款54800 元;查处违规发布医疗广告医疗机构 4 家，下达行政警告4 份。

二、深入开展打击无证行医行动

开展严厉打击非法行医工作是是维护人民群众的合法权益和医疗安全、促进医疗事业健康发展的需要。今年5月11日至13日，开展了“严厉打击非法行医确保群众就医安全”的专项行动，共取缔无证行医37户，没收医疗药品、器械24件、拆除牌

匾14块、张贴取缔公告37份。5月30日又开展了一次声势浩大的以打击无证行医为主题的“飓风行动”，在此次行动中，共出动卫生监督员人员18人、公安人员8人、新闻媒体5人，取缔无证诊所23户，没收药品、器械27件，拆除牌匾5块，张贴取缔公告25份。8月14日至8月21日我局组织专班，对城区内所有地段进行了一次拉网式的检查执法，再次取缔无证诊所16户;10月，在我市霍乱防治期间，又对我市无证行医进行了拉网式检查，对所有无证行医一律进行了取缔。以上行动有力的打击了我市无证行医行为，更好的进化了我市医疗市场。同时，今年与公安机关开展打击无证行医联合检查2次，共将6起涉嫌非法行医案件向市公安机关进行了移交。

三、严厉查处医疗机构非法执业行为

今年共检查医疗机构320家，存在非法执为业行为的医疗机构 28家，其中，其中超出《医疗机构执业许可证》核准科目开展诊疗活动的 5家、未取得《医师执业证书》或从事的诊疗范围与《医师执业证书》批准不符的22 家，未取得《母婴保健技术考核合格证书》从事母婴保健技术工作的 3家，对以上存在违法行为的医疗机构均下达了整改意见书并对 5医疗机构进行了立案处理。

四、清理违规医疗广告

今年共监测医疗广告310条，监测范围包括各类媒体、公交站牌、公交车身、车载电视、户外广告牌等，对4家违规发布医

疗广告的医疗机构进行了行政处罚。

五、落实“两非”案件的查处

今年与市计生委一起对两起涉嫌“两非”案件进行了督办处理，其中对黄石港沈家营社区卫生服务中心妇产科医生段爱珍非法实施非医学需要的胎儿性别鉴定给予了吊销段爱珍《医师执业证书》的行政处罚，同时，取消了沈家营社区卫生服务中心母婴保分健技术服务资格;对大冶有色金属集团控股有限公司总医院铜山口分院袁素华非法鉴定胎儿性别、非法终止妊娠上报省卫生厅吊销袁素华《护士执业证书》。

六、严厉查处生活美容场所非法从事医疗美容行为

今年共与140家生活美容场所签定了“生活美容场所严禁从事医疗美容行为”的目标责任书，并对10家大型生活美容场所进行了执法检查。

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